- Дмитрий Николаевич, каким был для Вас и для «Клиники кожи» 2021 год? Каким он остался в памяти?
- Врачебная профессия отличается удивительным разнообразием, многоплановостью. Нет двух одинаковых пациентов. Нет двух одинаковых клинических картин заболеваний. У людей может быть один и тот же диагноз, но разный возраст, непохожий «букет» сопутствующих патологий и т.д.
Поэтому к новизне мне не привыкать! В этом году клиника продолжала развиваться. У нас увеличилось количество пациентов, росла известность и в профессиональных кругах, и среди широкой общественности. Коллеги-дерматологи нередко направляли к нам своих самых тяжёлых пациентов, которым не могут помочь в других местах.
Что ещё хотелось бы отметить? 2021 год стал первым годом, когда «Клиника кожи» стала работать в системе ОМС (Обязательного Медицинского страхования).
- Какой опыт работы с ОМС Вы приобрели?
- Противоречивый и неоднозначный. Но, в любом случае, взаимодействие с ОМС будет продолжено. Это большой проект, рассчитанный на много лет вперёд.
- Почему для Вас важно работать с ОМС?
- Это важно для меня как человека, врача, гражданина России. Полис ОМС должен давать шанс получить высококвалифицированную, современную медицинскую помощь без дополнительных затрат со стороны пациента. В этом состоит принцип социального государства. Оно заботится о здоровье каждого гражданина и постоянного жителя страны.
- Это – теория. Хочется понять, что происходит на практике?
- Практика, к сожалению, не столь радужна. В реальной жизни ОМС далеко не всегда покрывает необходимую высокотехнологичную медицинскую помощь, которая требуется конкретному пациенту.
Человеку предоставляется выбор: или довольствоваться рутинными, порой, морально устаревшими практиками, или оплачивать высокотехнологичные медицинские услуги из своего кармана.
- Вы хотите изменить эту ситуацию?
- Для меня важно, чтобы современные технологии в дерматологии, в том числе микрографическая дерматохирургия по MOHS, были доступны всем гражданам России. Вне зависимости от их финансового положения, социального статуса, региона проживания и других факторов. Ради этого необходимо взаимодействовать с ОМС!
- Это важная и благородная цель. Но, вероятно, для частной клиники сотрудничество с ОМС должно быть и финансово выгодным. Ведь Ваше лечебное учреждение, в отличие от государственных клиник, не получает государственных субсидий. Вам необходимо самостоятельно содержать здание, покупать оборудование и расходные материалы, оплачивать работу персонала и т.д.
- С материальной точки зрения, пока сотрудничество с ОМС для нас убыточно. Так не может и не должно продолжаться бесконечно! Но пока «Клиника кожи» готова нести эти затраты. Мы приобретаем важный организационный опыт.
В любом случае, мы стремимся к тому, чтобы ОМС хотя бы покрывала расходы на лечение пациентов. Я уже не говорю о прибыли для клиники… Если долгое время проводить эту работу на «благотворительной основе», то встаёт вопрос: какие имеются источники финансирования? Перекладывать на наших частных пациентов расходы на лечение пациентов ОМС было бы, в долгосрочной перспективе, и неразумно, и несправедливо.
- Не могли бы Вы пояснить читателям, не знакомым со спецификой организации здравоохранения, почему ОМС не покрывает Ваших расходов?
- На мой взгляд, система ОМС устроена громоздко и неповоротливо. Там много трудновыполнимых технических требований, связанных с оформлением медицинской документации. Поэтому в оплате может быть отказано по формальным соображениям.
Кроме того, многие тарифы ОМС не покрывают себестоимости медицинских услуг. Для государственных лечебных учреждений это некритично т.к. они не должны жить исключительно за счёт ОМС. Они также получают целевые субсидии из федерального бюджета и региональных бюджетов, например, на приобретение основных средств, дорогостоящего медицинского оборудования. Мы же ни из ОМС, ни из других источников не получаем этих средств.
У частной клиники таких возможностей нет. Поэтому целый ряд тарифов вызывает недоумение… Ещё одна проблема состоит в том, что расходование средств, полученных по ОМС, также регламентируется.
- Получается, что Вы не можете потратить заработанные деньги так, как считаете нужным… Странная ситуация!
- Например, эти деньги нельзя потратить на медицинское оборудование, если его стоимость составляет более ста тысяч рублей… С чем связано это ограничение? Где найти необходимое качественное оборудование, которое стоило бы дешевле ста тысяч рублей? Его не существует!
- Риторические вопросы!
- В системе ОМС много нестыковок и несуразностей… Например, за консультацию пациента клиника получает 279 рублей (!) Откуда появилась эта сумма? Сколько должна длиться такая консультация? Сколько же нужно провести консультаций врачу в месяц?
С другой стороны, при некоторых высокотехнологичных хирургических вмешательствах ОМС предлагает разумные и адекватные расценки!
- Таким образом, трудно вывести какие-то единые правила и закономерности взаимодействия с ОМС. Каждый случай необходимо рассматривать и анализировать отдельно.
- У каждой области медицины, у каждой клиники - своя специфика. Для «Клиники кожи», для хирургического лечения рака кожи по MOHS характерно длительное ведение пациентов, долгая продолжительность операций, использование дорогостоящих расходных материалов. Все эти особенности ОМС, как правило, не учитывает. Надеюсь, в будущем ситуация изменится.
- Как повлияла на Вашу работу в 2021 году пандемия коронавируса?
- Пандемия не снизила потребность в других видах медицинской помощи, включая, дерматоонкологическую. Но влияние на нашу работу она оказала. Появилось много пациентов с долговременными осложнениями после КОВИДа.
Эти осложнения, как правило, не являются непреодолимыми препятствиями для успешного лечения, но они его могут существенно осложнить и удлинить лечебный процесс. Борьба с раком кожи, также как и с любым другим онкологическим заболеванием, требует мобилизации всех сил и ресурсов организма. А если организм ослаблен КОВИДом – это создаёт принципиально другую ситуацию.
- Пациенты ослаблены и физически, и психологически!
- Ещё один фактор, который нельзя не учитывать: снижение доходов значительной части населения во время пандемии.
- Тема актуальная.
- Это не могло не сказаться на всей частной медицине! Конечно, люди, в любом случае, получают медицинскую помощь. Но теперь они нередко вынуждены «довольствоваться тем, что дают». А это далеко не всегда самые современные методы лечения!
- Будем надеяться, что в 2022 году пандемия уже не будет оказывать такого влияния на нашу жизнь. Даже если её не удастся окончательно победить!
- Как мы уже упоминали в начале беседы, несмотря на негативные внешние факторы, «Клиника кожи» в 2021 году продолжала успешно развиваться. В прошлом году мы внедрили общий наркоз. У нас появились и специалисты-реаниматологи, и соответствующее оборудование. Получаем лицензию по анестезиологии.
Раньше все операции проходили под местной анестезией. В большинстве случаев её и сейчас вполне достаточно. Но при необходимости теперь можно оперировать и под общим наркозом. Это актуально для наиболее тяжёлых случаев.
Ещё один «тренд» 2021 года: продолжающаяся политика импортозамещения в сфере фармакологии. Что это означает на практике? Целый ряд оригинальных препаратов исчез с российского рынка. Вместо них представлены российские аналоги.
- Это хорошо или плохо?
- В принципе, импортозамещение, развитие отечественной фармакологической промышленности – дело хорошее! Но есть один важный нюанс: процесс должен быть организован разумно, без конъюнктурной кампанейщины. Он не должен наносить ущерб врачам и пациентам, не должен негативно сказываться на лечебном процессе.
- Что мы сейчас наблюдаем?
- Целый ряд отечественных препаратов, необходимых для хирургического и консервативного лечения дерматологических патологий, уступает зарубежным лекарствам. Это означает, что при одном и том же количестве препарата мы имеем более длительное заживление ткани, более длительный восстановительный период, к сожалению, наблюдаем и осложнения, которых быть не должно, что связано с качеством препаратов.
- Это дополнительная нагрузка для врача и пациента?
- Конечно. Вытеснение зарубежных препаратов произошло по причинам, не имеющим отношения к медицине.
Для меня эта тема является особенно актуальной т.к. «Клиника кожи» выполняет много операций на лице. Здесь в равной мере важны и медицинский, и эстетический результаты. Поэтому мы стремимся использовать только самое лучшее оборудование, только самые лучшие расходные материалы и лекарственные средства. Мы постоянно повышаем квалификацию сотрудников клиники. Но есть объективные обстоятельства, на которые невозможно повлиять.
- Дмитрий Николаевич, Вы являетесь ведущим хирургом России, использующим технологию MOHS. Поэтому очевидно, что все аспекты применения этого метода лечения являются для Вас чрезвычайно важными.
В прошлом году мы, к сожалению, столкнулись с «недобросовестной конкуренцией» в применении этой технологии со стороны ряда коллег. MOHS требует особых знаний и навыков, длительного обучения и совместной работы команды под руководством опытного коллеги-наставника.
Но некоторые хирурги считают, что они овладели MOHS за один - два дня. Побывали в нашей клинике или в других признанных центрах, присутствовали на операции – и можно оперировать самим!
Происходит и прямой обман клиентов, когда под вывеской MOHS предлагается нечто такое, что к этой технологии не имеет ни малейшего отношения!
- В чём Вы видите преимущества MOHS по сравнению с другими видами хирургических вмешательств?
- При традиционных методиках вероятность рецидивов может составлять до 15% всех операций, при MOHS: 0,1%. Эти цифры говорят сами за себя!
Но это далеко не все преимущества. При традиционных методиках хирургических вмешательств вместе с опухолью удаляется и значительная часть здоровых тканей. Без этого просто нельзя обойтись при традиционной хирургии!
- Здоровые ткани удаляются, а раковые клетки могут сохраниться в организме.
- При MOHS такая ситуация невозможна! Операция, как правило, состоит из нескольких этапов. И во время хирургического вмешательства проводится оперативный гистологический анализ клеток. Поэтому хирург может убедиться, что он ПОЛНОСТЬЮ удалил опухоль.
- Полностью удалить опухоль – и не вырезать ничего лишнего! Наверное, так можно сформулировать главный принцип MOHS.
- Кроме того, именно MOHS даёт возможность получить наилучший эстетический эффект. Это происходит потому, что здоровые ткани не попадают под скальпель хирурга. Кроме того, технология предполагает тесное взаимодействие хирургов-онкологов и пластических хирургов. Такое взаимодействие у нас в клинике налажено, и оно постоянно совершенствуется!
- Дмитрий Николаевич, важный аспект Вашей работы: общение с пациентами. Не могли бы Вы рассказать, как оно строится? Какую информацию о технологии MOHS пациент получает на первом приёме?
- Никогда во время общения с пациентами не говорю с ними исключительно о MOHS. Моя задача: поставить диагноз и разъяснить пациенту все возможности и все методы лечения. А он сам – возможно, после консультаций с родственниками, близкими – должен принять решение.
Могу дать совет. Но никогда не стану ничего навязывать! Каждый медицинский метод имеет свои возможности и ограничения. Есть объективная медицинская статистика, показывающая, например, количество рецидивов при использовании каждой методики.
- Мы с Вами «выводим за скобки» такой важный фактор как мастерство хирурга.
- Мастерство хирурга – одна из важнейших составляющих успешного лечения. Но, прямо скажем, далеко не всегда человек может сделать правильные умозаключения по этому поводу.
Анализ конкретного хирургического метода – объективная данность. Поэтому важно получить максимально полную информацию обо всех используемых технологиях. После этого - выбрать наиболее оптимальный метод лечения.
- А также клинику, которая успешно этот метод применяет!
- Эти решения тесным образом связаны между собой!
- Когда Вы начали осуществлять операции MOHS?
- На теоретическом уровне технология заинтересовала меня ещё в нулевые годы. С 2013 года по 2016 год я стажировался в ведущих клиниках Западной Европы и США. В 2014 году получил европейский сертификат в микрографической дерматохирургии по MOHS.
- Организация лечения и подготовки врачей отличаются в западных странах и России?
- Главное и принципиальное отличие состоит в том, что практически во всех этих странах огромное значение имеют профессиональные сообщества. Например, в США около двух тысяч микрографических дерматохирургов (специалистов по MOHS).
Профессиональное сообщество ежегодно решает, сколько хирургов требуется для удовлетворения потребностей пациентов, какой квалификацией они должны обладать, как надо оценивать результаты их работы. Например, в 2022 году была запланирована подготовка всего шесть (!) новых специалистов по MOHS. Коллеги считают, что нынешнего количества для США вполне достаточно.
В Америке невозможна ситуация, чтобы кто-либо «самовольно» объявил себя микрографическим дерматохирургом и начал оперировать!
- Как организована на Западе работа с пациентами?
- Как правило, врач там освобождён от всех рутинных обязанностей, связанных с заполнением документации, проведением предварительных обследований и анализов и т.д. У каждого врача, у каждого хирурга – много медсестёр, ассистентов. А доктор сосредоточен непосредственно на лечебном процессе. Поэтому в день врач может принять и до 60 пациентов.
- Подходит ли такая система для России? Ведь у нас люди любят, чтобы доктор уделял каждому больному как можно больше времени.
- Не нужно слепо копировать зарубежный опыт. Важно брать самое лучшее! Вполне разумно освободить доктора от «рутины», от тех обязанностей, с которыми вполне может справиться медсестра или администратор клиники.
Я привык общаться с больными столько, сколько требуется. Чтобы они после нашей встречи получили ответы на все вопросы. Поэтому первичный приём может продолжаться около часа. Как минимум, он длится 40 минут. У человека есть время поделиться и страхами, и опасениями, и надеждами… И он становится союзником доктора в борьбе с болезнью!
- Дмитрий Николаевич, какие традиции связаны в Вашей семье с Новым годом? Как Вы любите его встречать?
- Новый год – возможность оглянуться назад, наметить планы на будущее. Рождественские каникулы – передышка, отдых в начале года. Обычно мы встречаем Новый год в семейном кругу на подмосковной даче. В свободное время стараюсь уделять больше времени детям. У меня их двое. Ещё учатся в школе. Дочке Ульяне – 13 лет, сыну Богдану – 8 лет. Мне всегда доставляет удовольствие сопровождать детей на новогодние утренники, ёлки, детские спектакли в театрах.
Всем посетителям Сайта искренне желаю крепкого здоровья, успехов, исполнения всех желаний, душевной гармонии! Давайте не терять радости жизни, чувства новизны, способности удивляться!
Беседу вёл Илья Бруштейн